概述

• 定义
  • 抑郁障碍：以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，典型病程为发作性，部分为慢性病程，恶劣心境常见于基层慢性病患者
  • 抑郁症：抑郁障碍最常见类型，表现为单次或反复发作，发作期有显著症状，发作间期缓解
• 分类：根据ICD - 10，包括抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍，通常所说抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍
• 流行病学
  • 全球患病率差异大，多数国家终生患病率8％ - 12％，美国16.9％，日本约3％
  • 中国不同研究显示月患病率2.06％，现患病率1.6％，年患病率2.3％，终生患病率3.3％ - 3.4％
  • 抑郁症是全球伤残调整生命年十大病因之一，治疗率低，在躯体疾病患者中常见，治疗抑郁症状对改善躯体疾病有效

病因学

• 危险因素
  • 遗传学因素：40％ - 70％患者有遗传倾向，亲属患病率高，双生子调查提示遗传度约37％
  • 心理社会因素
    • 应激性生活事件促发，负性生活事件、经济差、社会阶层低者易患病
    • 童年经历影响成年期发病
    • 病前人格易感性，神经质、消极人格与抑郁症关系密切
• 病理机制
  • 神经生化和内分泌研究：神经递质水平或通路功能结构异常，HPA、HPT、HPGH轴功能异常，尤其是HPA
  • 神经免疫学研究：免疫系统与中枢神经系统联系密切，免疫与抑郁相互影响
  • 睡眠与脑电生理研究：脑电图左右脑半球整合振幅与抑郁严重程度负相关，有侧化现象，脑诱发电位波幅小、潜伏期延长
  • 脑影像学研究：大脑前额叶背侧皮质等部位代谢或脑血流异常，不同时相、治疗前后、患者类型有差异

识别、诊断与鉴别诊断

• 识别与筛查
  • 临床症状
    • 情绪症状：情绪低落、自我评价降低、无用无助绝望感
    • 兴趣减退：兴趣及愉快感缺乏，放弃喜欢活动
    • 疲劳感等：整个人垮了，疲乏感不能通过休息恢复，有无助感
    • 认知症状：思维及言语活动减慢，决断能力降低，注意力不集中
    • 焦虑或激越：忧心忡忡、坐立不安等
    • 躯体症状：食欲减退或增加，睡眠障碍，性欲低下，其他非特异性躯体症状
    • 自杀相关：易产生自杀观念、企图与行为
  • 老年抑郁症状表现：焦虑激越明显，躯体不适主诉突出，伴有精神病性症状，自杀行为风险高，认知功能损害，睡眠障碍
  • 筛查：借助自评量表，如PHQ - 9、SDS、CES - D、BDI
• 诊断标准与诊断流程
  • 精神检查：全面检查，重点关注情绪及相关症状、自杀风险、共病情况
  • 病史追踪：进行心理社会和生物学评估，包括现病史等多方面内容
  • 诊断标准
    • 症状学标准：2条核心症状（心境低落、兴趣和愉快感丧失、疲劳感等）和2条其他症状
    • 病程标准：2周以上
    • 严重程度标准：对工作、社交有影响
    • 排除标准：排除重性精神疾病、器质性精神障碍、躯体疾病所致抑郁症状群
    • 严重程度分级：分轻、中、重度，伴或不伴精神病性症状
  • 核心症状：心境低落、兴趣和愉快感丧失、疲劳感，活力减退或丧失
  • 其他症状：集中注意和注意力降低、自我评价和自信降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观、自伤或自杀的观念或行为、睡眠障碍、食欲下降
  • 检查：躯体及神经系统检查（排除躯体或脑器质性疾病继发抑郁）；辅助检查（常规检查：血常规等；内分泌检查：甲状腺功能等；感染性疾病筛查：乙肝等；脑电图、头颅影像学检查；其他：X线胸片等按需检查）
  • 诊断流程：抑郁综合征（≥2条核心症状＋≥2条其他症状，持续至少2周，社会功能受损）；鉴别（是躯体疾病或药物所致→躯体疾病或物质所致抑郁障碍；有幻觉、妄想先于抑郁→精神分裂症；有躁狂/轻躁狂发作史→双相情感障碍；无上述情况→抑郁症）
• 常见鉴别诊断
  • 焦虑障碍：核心表现（抑郁以情绪低落，焦虑以害怕等）；诊断原则（达抑郁标准优先诊断，可共病诊断）
  • 双相情感障碍：特征（抑郁发作基础上有躁狂/轻躁狂发作史，疾病具不稳定性）；关注人群（25岁前起病等特征患者，需随访评估躁狂可能）
  • 躯体情况所致抑郁障碍：特征（抑郁由躯体情况生理效应所致）；病因（神经系统、内分泌疾病等）

转诊建议

紧急转诊

• 有明确自杀计划或近期实施自杀行为
• 伴严重躯体疾病，联合用药可能有不良反应
• 出现严重药物不良反应

紧急处置

• 有自杀观念或自罪自责，加强看护
• 出现自杀行为，做相应处理并转诊

普通转诊

• 需明确诊断
• 两种抗抑郁药规范治疗4周改善不明显
• 出现难以耐受药物不良反应
• 伴有人格障碍
• 伴有多种躯体疾病
• 治疗依从性差
• 家庭支持系统差

治疗

治疗原则

• 全病程治疗
  • 急性期（8 - 12周）：控制症状，达临床治愈，促进功能恢复
  • 巩固期（4 - 9个月）：维持原治疗方案
  • 维持期：有复发倾向者维持2 - 3年，稳定后减药，复发恢复治疗
• 个体化治疗：考虑性别、年龄等因素选药，可联合心理治疗
• 单一、足量、足疗程用药：首发低剂量起始，无效换用或联合用药

治疗方法

• 药物治疗
  • 常用药物：新型（SSRIs、SNRIs等，安全性好，首选）；传统（TCAs、MAOIs等，二线）
  • 常见不良反应：口干等，随时间减轻
  • 严重不良反应：5 - 羟色胺综合征，停药对症处理
  • 撤药综合征：约20%患者发生，表现多样，易误诊
  • 妊娠期用药：权衡利弊，重度可考虑SSRIs，产后避免氟西汀
  • 老年抑郁症用药：首选SSRIs，注意不良反应，起始剂量低
  • 共病躯体疾病的抑郁：如卒中后抑郁，抗抑郁药有益
  • 卒中后抑郁：推荐（SSRIs类的西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰）；慎用（帕罗西汀和氟西汀）；注意事项（增加新发出血性卒中风险，与华法林或其他抗血小板药物合用时需密切关注；抗凝或阿司匹林治疗患者使用时需处方质子泵抑制剂护胃）；其他（SNRIs类药物可用于治疗）
  • 心血管系统疾病：推荐（SSRIs）；注意事项（抗血小板效应及与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用）；其他（SNRIs药物和米氮平有较好治疗效果，文拉法辛使用时应监测血压）
  • 糖尿病：推荐（SSRIs类药物）
• 心理治疗
  • 常用种类：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗
  • 支持性心理治疗：方法（积极倾听、引导觉察和表达情绪、疾病健康教育、增强信心和鼓励自我调节）；实施人员（医生或其他专业人员）
• 生物物理治疗
  • 常用方法：改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗
  • MECT：起源（20世纪60年代的“电休克”治疗）；适应证（拒食、有自杀风险、伴有幻觉或妄想、紧张综合征或者需要快速控制症状的患者）；治疗前评估（精神状态和躯体疾病）；不良反应（短时间记忆力障碍）；治疗期间（多数抗抑郁药可继续使用）；治疗后（可用抗抑郁药巩固和维持）
• 其他辅助治疗方法：光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法、Ω3脂肪酸

疾病管理

安全风险管理

• 自杀风险管理
  • 自杀征兆：表示要杀死自己、寻找自杀办法、向家人和朋友告别、赠送财物或写遗嘱
  • 询问方法：主动评估自杀观念和企图、询问自杀计划和准备情况、了解阻止自杀的因素
  • 处理措施：及时告知监护人、了解顾虑，增加阻止因素、转诊至上级精神卫生医疗机构、问诊时把自杀问题询问放在最后
• 药物安全性管理
  • 定期监测项目：血常规、血生化、电解质、心电图、甲状腺功能

服药依从性管理

• 服药前2周：告知不良反应普遍性及阶段性、给予信心
• 不良反应长期存在：程度不重（继续用药）；程度明显（明确药物与问题关系，必要时减药、换药）
• 症状改善时：询问服药情况、给予针对性宣教、与家属共同做好服药管理

生活方式管理

• 治疗目标：缓解症状预防复发、消除功能障碍，改善生命质量
• 健康行为促进：良好的睡眠卫生、减少咖啡使用、远离烟酒和其他有害物质、运动锻炼

家属健康教育

• 宣教内容：抑郁症是一种疾病、自杀风险的评估、药物的规范使用原则、非药物的干预手段、抑郁症可能复发和复发预防

建立和维持良好的医患关系

• 建立治疗联盟
• 营造信任和积极的治疗环境
• 考虑患者接受程度和喜好
• 协商选择治疗方案

附录

抑郁自评量表（SDS）

• 评分方法：20道题得分相加为粗分；抑郁严重度指数＝粗分／80
• 评分标准：指数＜0.50（无抑郁）；0.50～0.59（轻微至轻度抑郁）；0.60～0.69（中至重度抑郁）；＞0.70（重度抑郁）